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近日,千呼万唤的《国家基本药物目录》(基层部分)终于出台了,同时还发布了《关于建立国家基本药物制度实施的意见》和《国家基本药物目录管理办法(暂行)》,这预示国家基本药物制度正式启动实施。一时间各大媒体好评如潮,人民日报评论是“全新的制度,惠民的工程”。还有的认为是“以国家信誉举荐药物”的基本药物制度;能起到“一举破除药价虚高,发挥出最大的制度正义”作用;破解“看病难、看病贵”困局云云。但是未免过于乐观,仅靠基本药物制度的单兵突进,就能解决看病贵难题?我认为:“基本药物目录”基本难执行。原因是—--一、治疗“药价虚高”的作用有限:1、制定和推行《国家基本药物目录》的主要指向就是治理“药价虚高”,然而,产生“药价虚高”的原因有药品虚高定价、流通环节费用以及医院的药品收入加成率等。基本药物制度规定,基本药物实行省级集中网上公开招标采购,不同地区、不同所有制企业可以平等参与、公平竞争。但是这种招标机制会不会产生新的药品虚高定价呢?以省为区域的招标,可能产生药品购销垄断,不排除因地方利益考虑,会优先采购本省药企的药品,或药企中的大企业产品,如此药品价格会降低吗?2、根据国家物价主管部门初步测算,基本药物价格平均降幅约在10%左右。同时,基本药物在基层实行零差率销售,取消15%药品加成,两者相加,群众在基层医疗卫生机构购买基本药物,价格上至少便宜25%。实际上这只是一个愿景而已。公布的基本药物目录品种只有307种,现在临床常用药品起码是上千种,基本药物价格即使再低,公众也未必能感受到。另外,具体对基本药物目录的用药细则还不明确(也难以明确),文件规定公立医院必须把基本药物作为首选药物,但在用药比例上却无规定。这样可能又会出现“基本药物”不使用、不经营、不生产的情况。以前的药品降价和集中招标就是这样吗?降价一个(或招标一个)就“死”一个。3、基本药物目录中的药品并没有规定具体厂家生产的药品,现在的实际情况是同一个药品,价格相差很大。譬如:抗菌药头孢唑林针0。5g价格是1元左右,如果是五水头孢唑林针0。5g价格是30元左右;奥美拉唑肠溶胶囊20mg*14粒国产价5元左右,进口阿斯利康生产的20mg*7粒价80元左右。该用谁?
二、已经颁布的《国家基本药物目录》(基层部分)主要是针对基层医疗机构的。从现有的药品供应模式来看,对于城市社区医疗机构还可以办到,但广大农村地区和边远山区的药品供应存在问题。如同医疗资源分布一样,具规模的医药流通企业业务基本上集中在大中城市,且这些农村基础医疗机构药品需要量小,配送成本高,基本药物要达到统一采购、统一配送、统一价格、零差价率,首先必须改变现有医药流通企业的物流模式,解决药品配送成本与药品价格之间的关系,但是这种改变并不是短期能够完成的。
三、公布的这些基本药物,还可能会遭到医患两方面的“冷遇”。来自医方的“冷遇”,是因为现在一些治疗方案经过多年形成了,临床治疗效果很好,医生们治疗疾病时,在药物选择上会对这些“便宜药”、“老药”不屑一顾。譬如:抗高血压,由于肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂的联合治疗方案会给患者带来了更多的心血管保护,且控制血压效果好。所以大多数临床医师都习惯选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗(ARB)。而不会选择《基本药物目录》中的廉价药。同样现在随着人们经济条件的提高,对疾病治疗往往把对医疗效果的追求放在首位。如果患者已经习惯于上述的抗高血压治疗,且血压控制效果很好,也很难再让他选用那些廉价药。犹如已经吃肉吃鱼了,再回头吃白菜萝卜,谁愿意呢?另外,如果强行推行在基层医疗机构完全使用这些基本药物,是不是会造成患者更加往大医院跑呢?这样可能不利于“常见病、多发病不出社区”的改革设想的实现。如是会显示出纳入基本药物保障体系的一些“小概率”药品,可能会沦落为徒具观赏性的样本。好在还有一个补充目录没发,给大家还有期待。
说了上面的这些话,大家不要误解。我不是反对基本国家基本药物制度,更不是否定《国家基本药物目录》(基层部分)。只是说明基本药物制度是一项全新的制度,这一制度所包含的一系列配套措施多为初次制定实施,会在执行过程中遇到这样或那样的问题。建立和实施国家基本药物制度是一项艰巨而长期的任务,对此我们一定要理性地对待,并积极参与其中。
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